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自有或承租*	自有承租		租期	止(請填寫西元年月日ex:2008/1/1
電話一 *			電話二
負責人姓名*			身分證字號 或 護照號碼(外籍人士)*
性別*	男女		電話
傳真			電子信箱
出生年月日	西元 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
住址	台北縣 宜蘭縣 桃園縣 新竹縣 苗栗縣 臺中縣 南投縣 彰化縣 雲林縣 嘉義縣 台南縣 高雄縣 屏東縣 花蓮縣 台東縣 澎湖縣 基隆巿 新竹巿 台中巿 嘉義巿 台南巿 台北巿 高雄巿 金門縣 連江縣 板橋市 三重市 永和市 中和市 新店市 新莊市 樹林市 鶯歌鎮 三峽鎮 淡水鎮 汐止市 瑞芳鎮 土城鄉 蘆洲市 五股鄉 泰山鄉 林口鄉 深坑鄉 石碇鄉 坪林鄉 三芝鄉 石門鄉 八里鄉 平溪鄉 雙溪鄉 貢寮鄉 金山鄉 萬里鄉 烏來鄉
通訊處	同住址
經營種苗種類範圍 (可複選)*	育種 種子繁殖 苗木繁殖
	種子銷售 種子輸出 種子輸入 苗木銷售 苗木輸出 苗木輸入
	基因轉殖植物種苗繁殖 基因轉殖植物種苗輸出入 基因轉殖植物種苗銷售
經營作物類別*	蔬菜種苗 花卉種苗 果樹種苗 景觀及綠美化苗木 糧食作物種苗 特用作物種苗   綠肥及飼料類種苗 菇類 其他(可複選)
營業情形*	專營兼營(經營種苗業務收入佔經營者總收入未達50%)
資本額*	新台幣 元整 (請填寫阿拉伯數字1234567890勿加任何符號)
繁殖場	面積 平方公尺 自有承租租期  止(請填寫西元年月日ex:2008/1/1 座落地段及地號 台北縣 宜蘭縣 桃園縣 新竹縣 苗栗縣 臺中縣 南投縣 彰化縣 雲林縣 嘉義縣 台南縣 高雄縣 屏東縣 花蓮縣 台東縣 澎湖縣 基隆巿 新竹巿 台中巿 嘉義巿 台南巿 台北巿 高雄巿 金門縣 連江縣 板橋市 三重市 永和市 中和市 新店市 新莊市 樹林市 鶯歌鎮 三峽鎮 淡水鎮 汐止市 瑞芳鎮 土城鄉 蘆洲市 五股鄉 泰山鄉 林口鄉 深坑鄉 石碇鄉 坪林鄉 三芝鄉 石門鄉 八里鄉 平溪鄉 雙溪鄉 貢寮鄉 金山鄉 萬里鄉 烏來鄉
其他事項